狗万客户端

2023年12月27日20时24分，位于狗万客户端市狗万客户端精武镇的中国大冢制药有限公司狗万客户端工厂安瓿生产部发生一起窒息事故，车间两名职工经抢救无效死亡，直接经济损失人民币286.6348万元（不含事故罚款）。

为深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用，督促生产安全事故防范和整改措施有效落实，防范类似生产安全事故发生，最大程度保障人民群众生命安全，按照《中华人民共和国安全生产法》《狗万客户端市生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》等的有关规定，区安委会办公室组织开展了中国大冢制药有限公司“12·27”一般窒息事故防范和整改措施落实情况的评估工作，形成本报告。

一、评估工作过程

2024年5月9日，中国大冢制药有限公司“12·27”一般窒息事故（以下简称“12·27”事故）调查报告经区人民政府批复结案。按照“事故结案后一年内，负责事故调查的地方政府和有关部门要组织开展评估”的有关规定，区安委会办公室于2025年3月10日启动“12·27”事故防范和整改措施落实情况的评估工作，成立由原事故调查组成员单位（区应急局、区工信局、公安西青分局、区总工会、区人社局、精武镇政府等）组成的评估组，结合各单位工作职能和工作分工开展评估。

评估组严格按照区安委办要求，对涉事企业中国大冢制药有限公司、属地精武镇政府、行业监管部门区应急局、区工信局开展评查评估工作。评估组一是到事故企业实际生产经营地址开展现场核查，了解企业现场安全管理和设备设施运行情况；二是调取涉事企业相关安全管理资料，了解安全管理制度运行方面的整改落实情况；三是与精武镇政府、区工信局、区应急局有关部门负责同志对接交流，了解“12·27”事故发生以来，针对“12·27”事故报告提出的事故防范和整改措施，开展整改的工作情况。

二、总体评估意见

通过资料审查、座谈问询、走访核查等方式的评估，总体上看，“12·27”事故相关单位及人员能够认真吸取事故教训，加强安全生产工作，较好地落实了“12·27”事故报告提出的有关处理意见及事故防范和整改措施。

三、行政处罚落实情况

区应急管理局于2024年6月5日对中国大冢制药有限公司及其主要负责人刘某鸣下达行政处罚决定书。中国大冢制药有限公司及其主要负责人刘某鸣于2024年6月5日足额缴纳罚款。

四、刑事责任落实情况

鉴于事故直接责任者在事故中已经死亡，公安部门免于追究其刑事责任。

五、相关责任人处理落实情况

1.刘某鸣，中国大冢制药有限公司狗万客户端工厂负责人、工厂长，2024年5月28日，中国大冢制药有限公司给予刘某鸣诫勉谈话处理。

2.李某，中国大冢制药有限公司狗万客户端工厂生产综合管理部副总监，2024年5月28日，中国大冢制药有限公司给予李某警告处分，并按照《中国大冢制药有限公司绩效管理制度》扣减薪酬104795元。

3.周某，中国大冢制药有限公司安全与环保部经理，2024年5月28日，中国大冢制药有限公司给予周某记过处分，并按照《中国大冢制药有限公司绩效管理制度》扣减薪酬37596元。

4.于某，中国大冢制药有限公司狗万客户端工厂安瓿生产部副经理，2024年5月28日，中国大冢制药有限公司给予于某记大过处分，并按照《中国大冢制药有限公司绩效管理制度》扣减薪酬81166元。

5.刘某一，中国大冢制药有限公司狗万客户端工厂安瓿生产部高级主管，2024年5月28日，中国大冢制药有限公司给予刘某一降级处分，职务调整为狗万客户端工厂安瓿生产部专业主管，并按照《中国大冢制药有限公司绩效管理制度》扣减薪酬12617元。

6.刘某二，中国大冢制药有限公司狗万客户端工厂安瓿生产部J/K线值班主管，2024年5月28日，中国大冢制药有限公司给予刘某二撤职处分，职务调整为狗万客户端工厂工程项目部技术工人，并按照《中国大冢制药有限公司绩效管理制度》扣减薪酬8375元。

7.丁某云，中国大冢制药有限公司总经理，2024年5月28日，中国大冢制药有限公司给予丁某云警示谈话处理，并按照《中国大家制药有限公司绩效管理制度》扣减薪酬200000元。

六、其他处理意见落实情况

1.精武镇政府于2024年6月24日向狗万客户端政府作出了深刻书面检查。

2.王某明，精武镇党委对其进行了提醒谈话。

3.何某，精武镇党委对其进行了提醒谈话。

4.曲某钰，精武镇党委对其进行了诫勉谈话。

5.李某，精武镇党委对其进行了政务警告处分。

七、事故防范和整改措施落实情况

为深刻吸取事故教训，有效避免类似事故的再次发生，相关单位坚持问题导向，举一反三，积极落实事故调查报告中提出的事故防范和整改措施。

（一）中国大冢制药有限公司

中国大冢制药有限公司以案为鉴，多措并举，完善和落实安全管理体系，有效预防各类生产安全事故发生。一是全面开展企业内部事故安全警示教育。2024年1月2日，公司组织全员安全警示大会，通报事故相关情况，要求全体员工深刻吸取事故惨痛教训。同时统筹完善安全教育培训体系，重点围绕受限空间作业风险辨识、合规操作流程开展专项培训与考核，增补典型事故案例、应急救援实操分析等教学内容，普及安全生产法律法规及企业特殊作业管理制度，明确各岗位危险因素、防控手段与应急处置方案，引导全员树立“安全第一”的核心理念，常态化绷紧安全生产弦。二是压实安全主体责任，健全绩效考核约束机制。结合国家安全生产相关法规及公司组织架构、岗位工作实际，公司于2024年4月1日修订新版安全生产责任制，清晰划分各级部门、各岗位人员安全工作职责，实现岗位职责全覆盖、无盲区，并组织专项教育培训，确保员工熟练掌握本岗位安全职责。2024年10月，公司修订发布绩效考核管理制度，重点考核员工违章作业、劳动防护用品佩戴等行为，以考核倒逼责任落实。三是强化安全教育培训，提升全员应急实操能力。公司科学制定年度安全培训计划，涵盖安全生产责任制、岗位操作规程、应急预案、双重预防机制等核心内容。2024年至2025年3月，累计开展各类安全教育培训58次，包含安全管理员分层培训、特殊作业培训、AED及心肺复苏应急救护培训、车间全员专项培训等多项课程，并完成参训人员能力资质核验评估。同期依托年度演练方案，组织应急演练194次，其中联合精武镇消防队开展综合应急演练2次，各部门自主开展专项演练92次、现场处置演练100次，覆盖人员疏散、受限空间作业、危化品泄漏等高频风险场景。四是深化风险隐患治理，优化工艺防控水平。2024年6月，公司完成生产现场全方位风险研判，更新《双重预防机制手册》，同步修订12个部门64个岗位的安全操作规程，细化作业全流程安全规范。同时推进硬件升级与工艺优化，针对罐体作业增设防护护栏、双重锁具及管道连锁装置，升级检维修操作权限管控机制，并推动生产线投料、温控等工序自动化升级，降低人工操作风险。此外常态化开展分级隐患排查，2024年至2025年3月累计开展各类排查39次，累计排查隐患370项，现已全部完成整改闭环。五是规范特殊作业流程，严控特殊作业安全风险。依据《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022），修订完善企业特殊作业管理制度，全面摸排受限空间作业设备与作业区域并建立专项台账。严格落实作业审批制度，所有受限空间作业必须提前制定专项方案、完成全域风险辨识，健全内部协同沟通机制，严守“无作业票不作业”底线，全流程管控高危作业风险，杜绝同类安全事故复发。

（二）精武镇政府

精武镇政府深刻吸取事故教训，以案为鉴，结合街道工作实际，开展重点领域、重点时段隐患排查整治工作，确保安全形势持续平稳，积极落实事故调查报告中提出的事故防范和整改措施。一是压实层级责任体系，强化思想教育引领。该镇将安全生产列为“一把手工程”，落地落实安全生产十五条硬措施，制定班子成员安全生产职责清单与年度工作清单。实行主要领导统筹部署、分管领导分线包保的工作模式，常态化下沉企业排查问题、化解隐患。依托党委理论学习中心组，专题研学安全生产重要论述，组织集中观看《生命重于泰山》等专题片，全方位提升干部安全履职意识。同时于2023年12月29日召开全镇安全生产警示教育大会，通报事故详情，对园区、村居及重点企业负责人开展集中警示教育。二是开展专项排查整治，健全常态监管机制。聚焦受限空间高危作业领域，推行“企业自查+政府专项”督查双重排查模式，全面摸排辖区相关作业企业，建立隐患问题清单，实行闭环销号管理。镇安全办实行每日检查日报汇总制度，固化常态化长效监管机制，从源头遏制安全事故滋生。三是聚焦重点企业监管，压紧企业主体责任。针对性加大中国大冢制药有限公司监管频次，重点核查作业人员受限空间作业应知应会掌握情况及岗位职责落实情况。2024年该镇多次开展专项检查，排查设备隐患18项并完成复查整改，先后完成企业资料管理隐患4项、节假日专项隐患2项的整改闭环，倒逼企业严守安全管理制度。四是组织专项培训演练，提升综合防控能力。2024年1月11日，组织辖区受限空间作业企业开展专项安全培训会，夯实企业风险辨识、应急处置能力，并督促大冢制药完善作业台账、规范操作规程。

（三）区应急局

狗万客户端应急局深刻吸取“12·27”事故教训，多措并举筑牢安全防线。一是统筹专项治理，拓宽排查覆盖范围。区应急局高度重视窒息事故隐患排查治理工作，强化组织领导，靶向细化工作方案，将专项整治范围延伸至辖区全部受限空间作业点位，组织相关行业企业全面开展自查自纠，闭环落实隐患整改工作，纵深推进专项治理行动，从源头规避中毒、窒息类安全事故。二是压实主体责任，健全长效管控机制。组织辖区相关企业全面摸排受限空间作业点位，统计点位数量与分布区域，统一建立专项管理台账。同时督促企业严格执行特殊作业管理制度，规范受限空间作业全流程管理，落实有毒气体检测、作业风险分析、安全告知等防控措施。目前各企业累计自查受限空间点位1790项。三是强化督导执法，规范现场作业行为。深刻汲取各类受限空间窒息事故教训，常态化开展专项督查。重点核查企业特殊作业管理制度、作业审批票据、从业人员及外包作业单位资质，针对作业票填写不规范等问题现场指导整改。同时坚持执法与整治并行，对未按要求设置受限空间警示标识的企业依法实施行政处罚，强化警示震慑作用。四是深化宣传科普，夯实安全思想根基。依托新媒体平台、线下宣发等多元化渠道，开展防范硫化氢中毒专题宣传，累计印发专项警示标识牌10000余个。面向企业及从业人员普及硫化氢危害、风险场所识别、预防手段及应急施救知识，提升从业人员自主防范意识与应急处置能力，营造全员重视受限空间作业安全的良好氛围。

（四）区工信局

为深刻汲取受限空间事故教训，举一反三抓实后续安全治理工作。一是强化全域排查，严控高危作业风险。紧盯民爆、民船、电力等重点行业，强化受限空间等高风险作业监管。依托部门与街镇联动机制，常态化下沉企业开展靶向检查，走访检查企业200余次，督促企业落实常态化隐患排查机制，从严整治作业环节隐患。二是推行述责述安，压实企业主体责任。组织电力、船舶制造等重点企业开展述责述安工作，督促企业负责人围绕日常安全管理、治本攻坚行动、受限空间隐患整治等内容专项汇报。通过履职述职倒逼企业紧绷安全红线，完善内部管控体系。三是赋能技改升级，提升本质安全水平。深入企业宣讲惠企扶持政策，引导企业加大安全技改投入。鼓励企业更新老旧设备、优化生产工艺，推广自动化智能化作业模式，减少人员直接参与高危受限空间作业频次，提升企业本质安全水平。

八、评估发现的经验做法、主要问题和相关工作建议

见经验做法清单、主要问题清单、相关工作建议清单。

经验做法清单?

1.中国大冢制药有限公司构建立体化三不管理体系。建立“不想、不能、不敢”安全管理机制，通过警示教育、正向激励培育自主安全文化，让员工从思想上不想违规；健全三级管理制度及操作规程，压实全员责任制，堵塞管理漏洞，让员工不能违规；严格落实追责问责、负面清单制度，强化处罚震慑，让员工不敢违规。

2.中国大冢制药有限公司打造一体化EHS管理模式。整合EHS管理架构，优化运行考核流程，搭建一体化管理体系，统一各厂区安全制度、执行标准，实现全域同质化安全管控。

3.中国大冢制药有限公司深化特色安全文化建设。开展“我要安全、我懂安全”安全月活动，通过宣传动员、知识竞答、技能比武、安全承诺等活动，全面提升全员安全意识与作业素养。

主要问题清单?

中国大冢制药有限公司安全巡检体系建设不完善，现有检查制度较为笼统，各部门检查表内容覆盖面不足。

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相关工作建议清单?

????中国大冢制药有限公司要统筹完善常态化安全巡检制度，优化各部门检查表架构，覆盖生产工艺、仪器仪表等全维度作业要素，细化检查标准，健全隐患排查、研判整改闭环机制，全面提升工艺环节安全管控水平。